26. Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Question 1Rang AItem 26 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Concernant l'appendicite aiguë chez la femme enceinte, quelle affirmation est exacte ?

• ALa localisation de la douleur peut être plus haute en fin de grossesse en raison du refoulement de l'appendice par l'utérus.L'utérus gravide déplace l'appendice vers le haut et l'extérieur, modifiant la douleur typique.
• BL'examen clinique retrouve toujours une douleur élective au point de McBurney.Le déplacement de l'appendice rend la douleur moins localisable au point de McBurney classique.
• CLa réalisation d'une imagerie par résonance magnétique est contre-indiquée au premier trimestre.L'IRM est un examen sûr pendant la grossesse et ne comporte pas de contre-indication absolue.
• DL'échographie abdominale est l'examen de première intention devant une suspicion d'appendicite.L'échographie est l'examen d'imagerie de première intention chez la femme enceinte.
• ELa formule sanguine montre systématiquement une leucopénie en cas d'appendicite.On observe classiquement une hyperleucocytose à PNN, bien qu'elle puisse être modérée.

Question 2Rang AItem 26 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Quels sont les pièges et spécificités de la douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte ?

• ALa paroi abdominale plus souple facilite grandement l'examen clinique et la recherche de contracture.La paroi abdominale est distendue et la contracture est souvent difficile à objectiver.
• BUne colique néphrétique est favorisée par la compression physiologique des uretères par l'utérus gravide.La compression urétérale droite est un phénomène physiologique fréquent favorisant la stase.
• CL'utilisation des rayonnements ionisants (scanner) doit être évitée en première intention.Le scanner expose le fœtus aux rayons et n'est utilisé qu'en cas de nécessité absolue après l'échographie et l'IRM.
• DLa grossesse protège la patiente contre les pathologies biliaires aiguës.La lithiase biliaire est au contraire favorisée par la stase vésiculaire gravidique.
• EDevant toute douleur abdominale aiguë, il faut éliminer une grossesse extra-utérine si le terme n'est pas avancé.La grossesse extra-utérine doit être éliminée au tout début de la grossesse.

Question 3Rang AItem 26 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Devant une menace d'accouchement prématuré associée à des douleurs abdominales, quelle attitude adopter ?

• AIl faut rechercher systématiquement une cause chirurgicale ou médicale sous-jacente.Une cause secondaire (appendicite, pyélonéphrite) déclenche fréquemment des contractions utérines.
• BL'examen au speculum est proscrit pour ne pas aggraver les contractions.L'examen au speculum est indispensable pour évaluer le col et rechercher des saignements ou une infection.
• CLa tocolyse doit être débutée en urgence sans chercher d'étiologie.Il faut impérativement traiter la cause déclenchante sous peine de voir la tocolyse inefficace.
• DUne bandelette urinaire doit être réalisée à la recherche d'une infection urinaire.L'infection urinaire est une cause fréquente et tratable de contractions utérines prématurées.
• ELe monitoring fetal permet d'évaluer le bien-être fœtal et l'activité utérine.Le RCF est systématique pour analyser la dynamique utérine et la tolérance fœtale.

Question 4Rang AItem 26 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Concernant la prise en charge des urgences chirurgicales abdominales chez la femme enceinte :

• ALa coelioscopie est réalisable pendant la grossesse, de préférence au deuxième trimestre.La coelioscopie est possible avec des précautions de pression d'insufflation et de positionnement.
• BL'abstention thérapeutique est la règle devant une douleur suspecte de cholécystite aiguë.Une cholécystite aiguë nécessite une prise en charge médico-chirurgicale rapide pour éviter les complications.
• CLes antalgiques de palier 3 sont formellement interdits quel que soit le terme de la grossesse.Les opiacés peuvent être utilisés ponctuellement si la douleur l'exige, en évitant l'utilisation chronique proche du terme.
• DUne antibiothérapie probabiliste doit être débutée en cas de suspicion de pyélonéphrite aiguë.La pyélonéphrite aiguë est une urgence médicale nécessitant une antibiothérapie adaptée et une hospitalisation.
• EL'interruption médicale de la grossesse est systématiquement associée au traitement d'une urgence chirurgicale.La chirurgie abdominale non gynécologique ne nécessite pas d'interruption de grossesse.